הפרעות קשב וריכוז – ADHD /ADD

A.D.H.D
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
תשומת לב = Attention
הפחתה/מחסור = Deficit
פעילות יתר = Hyperactivity
הפרעה = Disorder

הפרעה (ולא מחלה!) של הפחתה בתשומת הלב + פעלתנות יתר

קצת היסטוריה:

ליאון אייזנברג (1922-2009) היה פסיכיאטר, רופא ילדים וחוקר אמריקאי בעל השפעה רבה בתחום הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוא ידוע במיוחד בזכות מחקריו על הפרעות קשב וריכוז (ADHD) ואוטיזם, וכן על תפקידם של גורמים ביולוגיים וסביבתיים בהפרעות נפשיות.
אייזנברג היה ממובילי המחקר שהגדיר את ADHD כהפרעה בעלת בסיס נוירוביולוגי, ולא רק כבעיה התנהגותית. מחקריו עזרו לבסס את השימוש בתרופות ממריצות (כגון ריטלין) לטיפול במה שהוגדר בקהילה המדעית כ – הפרעה. אייזנברג עסק גם בקשר בין רקע סוציו-אקונומי לבריאות הנפשית של ילדים, והדגיש את חשיבות ההשפעות הסביבתיות על התפתחות נפשית.
לפני מותו, אייזנברג מתח ביקורת על האבחון המוגזם של ADHD וטען שבמקרים רבים ילדים מאובחנים ומטופלים בתרופות שלא לצורך, במקום לקבל פתרונות סביבתיים או חינוכיים. בקיצור, אייזנברג היה דמות מפתח במחקר ADHD ואוטיזם, עם תרומה חשובה אך גם עם ביקורת על הדרך שבה התחום התפתח – בעיקר בכל הקשור לאבחון יתר ושימוש בתרופות. עם זאת, הוא לא שלל את קיומה של ההפרעה עצמה, אלא רק הדגיש את הצורך באבחון זהיר ומאוזן.

ד"ר פול וונדר (Paul H. Wender, 1934–2016) היה פסיכיאטר וחוקר אמריקאי בעל תרומה משמעותית להבנת ADHD, במיוחד בקרב מבוגרים.

וונדר הקדיש את מרבית הקריירה שלו למחקר באוניברסיטת יוטה, שם שימש כפרופסור לפסיכיאטריה ועמד בראש המחלקה למחקר פסיכיאטרי. הוא היה מחלוצי הגישה שהדגישה את הבסיס הנוירוביולוגי והגנטי של ADHD, בתקופה שבה ההפרעה נתפסה בעיקר כבעיה התנהגותית או חינוכית.

ספרו Minimal Brain Dysfunction in Children (1971) היה אחד הפרסומים הראשונים שניסו להסביר את ההפרעה במונחים נוירולוגיים. אף שהמונח "Minimal Brain Dysfunction" (ליקוי מוחי מינימלי) כבר אינו בשימוש, מחקריו של וונדר סייעו להניח את היסודות להבנת ADHD כהפרעה נוירו-התפתחותית.
וונדר היה גם דמות מובילה בפיתוח הקריטריונים לאבחון ADHD במסגרת ה-DSM-III, וסייע לעצב את הגישה הרפואית המודרנית להפרעה. מחקריו תרמו להבנה כי ADHD ממשיכה להתקיים גם בבגרות, ושאינה מוגבלת רק לילדים כפי שחשבו בעבר

מהי תיאוריית הדופמין ומה הקשר שלה להפרעות קשב וריכוז?

תיאוריית הדופמין היא אחת ההשערות המרכזיות שמסבירות את המנגנון הנוירולוגי של הפרעות קשב וריכוז  (ADHD).
לפי התיאוריה, אצל אנשים עם ADHD מתקיים חוסר איזון בפעילות הדופמין במוח, במיוחד באזורים שאחראים על תפקודים ניהוליים כמו קשב, ויסות רגשי, שליטה בדחפים ותכנון.
דופמין הוא מוליך עצבי (נוירוטרנסמיטר) שמשחק תפקיד מרכזי בתחושת הנאה, מוטיבציה ותגמול. רמות נמוכות מדי של דופמין, או קושי של המוח להשתמש בו בצורה יעילה, עלולות להוביל לבעיות במיקוד, בהתמדה במשימות, וביכולת לשלוט בהתנהגות אימפולסיבית.
למרות שהתיאוריה מבוססת על מחקרים נוירוביולוגיים, היא עדיין נחשבת להשערה ולא לעובדה מוחלטת. יש ראיות שמחזקות אותה, כמו מחקרים שהראו פעילות מוחית שונה אצל אנשים עם ADHD (למשל פחות פעילות באזורים כמו הקורטקס הפרה-פרונטלי), והשפעת התרופות המעוררות (כמו ריטלין ואדרל) שמעלות את רמות הדופמין ומשפרות את הסימפטומים.

עם זאת, ADHD הוא מצב מורכב שלא ניתן להסביר רק דרך חוסר בדופמין. יש גם גורמים גנטיים, סביבתיים, חברתיים ופסיכולוגיים שמשפיעים עליו. למשל, יש השערות שמערבות גם נוראפינפרין (נוירוטרנסמיטר נוסף), בעיות בהתפתחות מוחית, או חוסר התאמה בין דרישות המערכת החינוכית לבין הדרך שבה ילדים מסוימים לומדים.
תיאוריית הדופמין היא אחת הדרכים הטובות ביותר שלנו כרגע להבין ADHD אבל היא לא בהכרח מספרת את כל הסיפור.

האם קיימות בדיקות שמודדות זאת ישירות?
הדמיות מוחיות (fMRI, PET, SPECT) מספקות מידע מחקרי על מבנה ותפקוד המוח באנשים עם ADHD אך אינן משמשות ככלי אבחוני קליני.

בדיקות גנטיות לעיתים מחפשות שינויים בגנים הקשורים לדופמין כמו   DAT1, DRD4   אך אינן משמשות לאבחון ישיר.

בדיקות מעבדה לבדיקת דופמין בדם או בשתן קיימות, אך אינן משקפות במדויק את פעילות הדופמין במוח.

למה רופאים לא משתמשים בבדיקות הללו לאבחון  ADHD?

בגלל שהפרעת קשב היא רב-גורמית–  היא מושפעת מגורמים גנטיים, סביבתיים ופסיכו-נוירולוגיים. לכן אי אפשר "להפיל" הכל על גנטיקה.
בגלל שמדובר בעלות גבוהה וחוסר נגישות  –  בדיקות הדמיה נוירולוגיות יקרות ומסובכות, ואינן זמינות כשגרה קלינית.
ובגלל חוסר תקפות אבחונית – אף בדיקה ביולוגית לא הוכחה כמספקת אבחנה חד-משמעית של ADHD  

אז איך בכל זאת מאבחנים ADHD כיום?

ההערכה מבוססת על תצפיות קליניות של רופא/פסיכולוג, שאלונים ומבחנים נוירו-קוגנטיביים.

ומהם הגורמים הסביבתיים והפסיכו-נוירולוגיים?

גורמים סביבתיים כוללים את הסביבה בה הילד מתפתח שיכולה להשפיע על הופעת או החמרת התסמינים. 'סביבת הילד' כאמור, מתחילה ברחם אימו.
גורמים אפשריים לפני הלידה:

חשיפה לרעלים במהלך ההיריון:
עישון, אלכוהול, עופרת, מזהמים סביבתיים ופגיעה בהזנת האם יכולים להשפיע על התפתחות מערכת העצבים של העובר.
לחץ רגשי של האם – סטרס חמור בהריון עשוי להשפיע על התפתחות המוח של העובר ולשנות את התגובתיות הנוירו-ביולוגית שלו.
לידה מוקדמת או משקל לידה נמוך – נמצאו קשורים לסיכון מוגבר להפרעות קשב וריכוז.

גורמים לאחר הלידה:

תזונה לקויה – חוסרים תזונתיים (למשל ברזל, מגנזיום, אבץ, אומגה 3) משפיעים על ויסות עצבי ועל ייצור מוליכים עצביים כמו דופמין.
חשיפה לרעלנים – חשיפה לעופרת, חומרי הדברה, צבעים מלאכותיים וחומרים משמרים במזון נמצאה בקורלציה עם ADHD 
חשיפה למסכים – זמן מסך מוגזם בגיל צעיר, במיוחד משחקים מהירים ואינטנסיביים, עלול להשפיע על התפתחות הקשב והוויסות העצמי.
חסך בשינה – מחסור כרוני בשינה איכותית משפיע על הריכוז, הזיכרון והשליטה העצמית.

לחצים חברתיים ומשפחתיים:
סביבה משפחתית לחוצה – סכסוכים בבית, הורות לא עקבית או חוויות רגשיות שליליות יכולים להגביר תסמינים של חוסר ויסות רגשי.
מערכת חינוך נוקשה  – מסגרות חינוכיות שלא מותאמות לילדים עם    ADHD   עלולות להעצים בעיות קשב ולחזק תחושת כישלון.

הרפואה הקונבנציונלית מציעה לרוב טיפול תרופתי כקו ראשון, כאשר התרופות הנפוצות הן ממשפחת הסטימולנטים (מעוררים) כגון ריטלין וקונצרטה וכן תרופות נוספות שאינן ממריצות. לצד התרופות, קיימות גם גישות טיפוליות משלימות כמו טיפול התנהגותי, הדרכת הורים, והתאמות לימודיות במסגרת החינוכית. נראה כי טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז הפכו להיות כמו מפתח שוויצרי לחינוך: במקום להתאים את השיטה לילדים, מתאימים את הילדים לשיטה. מדהים איך הכדור הזה מצליח להפוך ילדים פעלתנים ויצירתיים ל"מתפקדים" – כאלה שמסוגלים לשבת בשקט גם אם משעמם להם עד כאב.

יחד עם זאת מחקרים מראים כי התרופות משפרות לא רק את היכולת להתרכז בלימודים, אלא גם את תחושת המסוגלות העצמית, יחסים חברתיים, שליטה בדחפים ואיכות החיים הכללית של ילדים ומבוגרים עם ADHD . עם זאת, האפקט משתנה מאדם לאדם, וישנם מקרים בהם נדרשת בחינה של חלופות או שילוב של גישות נוספות.

לתרופות אלו ישנן תופעות לוואי שכיחות (המופיעות בעלון לצרכן) הכוללות:
ירידה בתיאבון
קשיי שינה
עצבנות ומצבי רוח משתנים
כאבי ראש ובחילות
השפעה על מערכת הלב וכלי הדם.
בנוסף, ישנם ילדים המפתחים תלות בתרופות ונדרשים להגדלת המינון עם הזמן.

מדוע לריטלין ושאר הממריצים יש תופעות לוואי?
במילים פשוטות; התרופות המעוררות גורמות לכך שתהיה הצפה של דופמין במערכת העצבים. הדופמין גורם להפרשה גבוהה של אדרנלין.

אבל מהם דופמין ואדרנלין?

אדרנלין – הינו הורמון המופרש לדם מבלוטת יותרת הכיליה במצבי מאמץ ומתח, מכונה גם 'הורמון הסכנה'.
דופמין – הינו חומר כימי המתפקד גם כהורמון וגם כמוליך עצבי הוא מיוצר בגוף האדם כתגובה למזונות המכילים את חומצת האמינו טירוזין שעוזרת בייצורו, ותפקידו הוא להעביר מידע בין נוירונים ולעזור בוויסות התנועה, הקשב, הלמידה והתגובות הרגשיות שלנו.
חומצות אמינו –  הן אבני הבניין של חלבונים בגופנו.
הגוף מייצר דופמין מטירוזין דרך שרשרת תהליכים ביוכימיים:

1. טירוזין הופך ל L-DOPA
2. L-DOPA הופך לדופמין

מזונות עשירים בטירוזין כוללים:
מוצרי חלב (בעיקר גבינות)
ביצים
דגים
בשר
אגוזים ושקדים
אבוקדו
בננות
תרד
קטניות

גורמים נוספים המשפיעים על ייצור הדופמין:
רמות מספקות של ויטמין B6
ברזל
חומצה פולית
נחושת
מגנזיום

התרופות להפרעות קשב וריכוז גורמות למצב של דריכות גבוהה, כמו אדם ההולך בלילה בסמטה חשוכה וחש סכנה.

דמיינו שאתם הולכים לבד בלילה ברחוב צדדי וחשוך. לפתע, אתם שומעים רעש מאחוריכם – צעד מהיר, צללית שנעה. המוח שלכם נכנס למצב של דריכות מוחלטת.  השרירים נמתחים, הנשימה הופכת שטוחה ומהירה, הלב דופק חזק יותר כדי להזרים דם לשרירים. אתם לא יכולים להרשות לעצמכם להיות מוסחים – אתם חייבים להיות ממוקדים אך ורק באיום ולפעול במהירות: לברוח, להסתתר או אולי להתכונן להתגונן.

מאחורי הקלעים, זהו הדופמין שעוזר לכם למקד את תשומת הלב שלכם בסכנה – הוא מגביר את יכולת הסינון של גירויים לא רלוונטיים וממקם אתכם במצב של ערנות חדה וממוקדת . במקביל, האדרנלין משתחרר מבלוטת יותרת הכליה, מגביר את קצב הלב, מעלה את רמות הסוכר בדם (כדי לספק אנרגיה מיידית), וגורם להתכווצות כלי דם היקפיים כדי למקד את זרימת הדם לשרירים החיוניים.

זהו מצב הישרדותי טבעי של הגוף, שמתרחש באופן ביולוגי במצבי סכנה.

כיצד התרופות מחקות מצב זה?

התרופות הממריצות (כגון ריטלין וקונצרטה) מפעילות מנגנון דומה , רק שהפעם אין באמת סכנה. הן חוסמות את מנגנון הפינוי של הדופמין (DAT), כך שהוא נשאר זמן רב יותר במרווח הסינפטי שבין הנוירונים. התוצאה:
רמות גבוהות יותר של דופמין → שיפור המיקוד והיכולת להתעלם מהסחות דעת.
עלייה באדרנלין ובנוראפינפרין → דריכות, מתח מוגבר בגוף, ולעיתים תחושת עצבנות או חרדה.

עכשיו, הילד שקיבל את התרופה יושב בכיתה, אבל מבחינה פיזיולוגית – המוח שלו פועל כמו במצב של עימות מתקרב או משימה דחופה ביותר. הוא חד וממוקד, אבל זה דורש מחיר: במקרים רבים (אם כי לא באופן גורף) התיאבון יורד, קשה לו להירדם בלילה, ובסוף היום – כשהתרופה מתפוגגת – הוא עלול להרגיש תשוש, עצבני או אף מדוכדך. זהו שלב הריבאונד, שבו הגוף צריך לאזן מחדש את הכימיה שלו אחרי "הדריכות המלאכותית" שנכפתה עליו. העוצמה משתנה מאדם לאדם ובמצבים אלו, נדרש לפנות לרופא על מנת להתאים מחדש את המינון והתזמון או לשקול מעבר לתרופה אחרת.

הורים לילדים עם ADHD מוצאים עצמם מתמודדים עם דילמה לא פשוטה: מצד אחד, הרצון לאפשר לילדם להשתלב במערכת החינוך בצורה תקינה, להיות מרוכז וללמוד ללא הפרעות. מצד שני, ישנו החשש מפני תופעות הלוואי של התרופות, וההבנה שילדם הוא אינדיבידואל ייחודי שאולי אינו מתאים לתבניות הקבועות של מערכת החינוך. הורים רבים מחפשים מסגרות חינוכיות מתאימות יותר, גישות למידה גמישות ואורח חיים שיתמוך בילדם מבלי להיעזר בתרופות.

הורים לילדים עם הפרעת קשב נתקלים לא פעם בלחצים מצד המערכת החינוכית והחברתית כבר מגיל צעיר. לעיתים, כבר בגן הילדים, הגננת מעירה באופן עקיף על כך ש"משהו לא בסדר" עם הילד, ושותלת בראש ההורים את הרעיון שעליהם לקחת את ילדם לאבחון, או אף ממליצה על כך באופן ישיר. נתקלתי בלא מעט עדויות של הורים בהם הגננת אף דרשה זאת כתנאי להישארות בגן שלה. התחושה שהילד אינו עומד בנורמות החברתיות עשויה לגרום להורים להסכים לטיפולים תרופתיים, גם אם אינם שלמים עם ההחלטה.

באופן אישי, אינני מתנגדת באופן נחרץ לטיפול תרופתי באשר הוא כאשר הוא לחלוטין ומעל לכל ספק נדרש על מנת להקל ולשפר את איכות חייו של ילד או מבוגר וזאת לאחר שמוצו מגוון אפשרויות טיפוליות, התאמות תזונתיות וגישות טבעיות לא תרופתיות לאורך זמן שכשלו ולאחר שנלקחו בחשבון תופעות הלוואי האפשריות וההורה יודע למי לפנות על מנת לקבל הדרכה כיצד להתמודד עם תופעות הלוואי במטרה למזער אותן ואף להעלימן, אם זה אפשרי.

לצד הרפואה הקונבנציונלית, קיימות גישות טבעיות המציעות פתרון ארוך טווח וללא תופעות לוואי. שילוב של הומאופתיה עם רפואה פונקציונלית מציע בחירה באפשרות טיפולית בהפרעות קשב וריכוז באופן מקיף ומותאם אישית.

הומאופתיה קלאסית מתייחסת לכל היבטי הילד ומתאימה לו רמדי אישית בהתאם למצבו הפיזי, הרגשי והנפשי. הטיפול ההומאופתי עשוי לתרום לשיפור הריכוז, להפחתת אימפולסיביות ולתמיכה בוויסות רגשי והתנהגותי. במקרים מסוימים, רמדיס מותאמות אישית עשויות להביא להטבה מורגשת, ללא שימוש בתרופות כימיות.

הרפואה הפונקציונלית מתמקדת במציאת שורשי הבעיה דרך תזונה מותאמת אישית, איזון מערכת העיכול, איזון רמות סוכר בדם, ושיפור המאזן הנוירו-כימי של המוח. מחקרים מראים כי ילדים רבים עם ADHD סובלים מרגישויות למזון, מחוסרים תזונתיים וחוסר איזון במערכת העיכול, ולטיפול באספקטים אלו יש השפעה דרמטית על מצבם.

הבחירה כיצד לטפל בילד עם הפרעת קשב וריכוז אינה פשוטה. על ההורים להכיר את האפשרויות השונות, להבין את ההשלכות של כל החלטה, ולבחור בגישה המתאימה ביותר לילדם ולמשפחתם. שילוב של הומאופתיה ורפואה פונקציונלית מציע פתרון מקיף וללא תופעות לוואי, ומאפשר לילדים עם ADHD לממש את הפוטנציאל הייחודי שלהם תוך שמירה על בריאותם הפיזית והנפשית.